CONCEITOS BÁSICOS

Conceitos Básicos

Seção desenvolvida pelo Professor Nathan Herszkowicz, destinada a resumir alguns conceitos básicos sobre a realização prática da ecocardiografia.

Cálculo da área valvar aórtica (equação de continuidade)

Da mesma forma que para a valva mitral, podemos usar o conceito de conservação da massa para calcular a área valvar aórtica. Assim, conhecendo a área da via de saída do VE, a integral da velocidade da via de saída do VE com Doppler pulsátil e a integral da velocidade aórtica com Doppler contínuo, podemos estimar a área valvar aórtica (AVA = Avsve . VTIvsve / VTIao).




O diâmetro da VSVE deve ser aferido pela posição paraesternal longitudinal, próximo ao plano valvar aórtico.

A integral da velocidade da VSVE é melhor aferida desde a posição apical de 3 ou 5 câmaras, com Doppler pulsátil.

A integral da velocidade aórtica deve ser obtida desde a posição apical de 3 ou 5 câmaras, com Doppler contínuo.

Este cálculo deve ser realizado toda vez que houver suspeita de disfunção contrátil, pois o gradiente aórtico pode estar subestimado.

Classificação da estenose valvar aórtica (ACC/AHA Practice Guidelines. JACC 2006,48:598-675)

Grau da Estenose Pela Área Valvar Pelo Gradiente Médio Pela Velocidade do Jato
Área normal 2,5-4,5 cm² - -
Estenose discreta  > 1,5 cm² < 25 mmHg < 3,0 m/s
Estenose moderada 1,0-1,5 cm² 25-40 mmHg 3,0-4,0 m/s
Estenose importante < 1,0 cm² > 40 mmHg > 4,0 m/s

Área da valva mitral (PHT)

A área da valva mitral estenótica pode ser aferida através de vários métodos. O mais utilizado é o método de Hatle, ou tempo da média pressão (PHT, de pressure-half-time). Baseia-se no conceito que estabelece que, para uma área mitral de 1 cm², a pressão (gradiente átrio-ventricular) demora 220 ms para cair até a metade. Assim, Área Mitral = 220 / PHT.
 
 Para medir a área mitral por este método procede-se da seguinte maneira:

 
 1- Na posição apical de 4 ou 2 câmaras alinha-se o fluxo diastólico através da valva mitral (Doppler colorido) com a linha do Doppler contínuo ou pulsátil.
 
 2- Obtido um traçado espectral de boa qualidade, usando o comando PHT ou Mitral área do equipamento, tangencia-se a rampa diastólica.
 
 3- Aproveita-se este traçado para calcular as velocidades máxima e média e, consequentemente, os gradientes máximo e médio da valva mitral, desenhando-se sobre o traçado com o cursor do equipamento no modo Trace.

o exemplo acima, o PHT foi estimado em 422 ms, portanto, a área mitral é 220/422 = 0,52 cm².

Área mitral pelo TDA: outra forma de calcular a área mitral é pelo tempo de despressurização atrial (TDA), que vai do pico da velocidade até a projeção da rampa diastólica na linha de base. A fórmula para o cálculo é: AVM = 751 / TDA.

Classificação da estenose mitral conforme a área, gradiente médio e hipertensão pulmonar (ACC/AHA Guidelines, JACC 2006, 48:598-675).

Parâmetro Discreta Moderada Importante
Gradiente médio (mmHg) < 5 mmHg 5-10 mmHg > 10 mmHg
Área valvar (cm²) > 1,5 cm² 1,0-1,5 cm² < 1,5 cm²
Pressão pulmonar sistólica (mmHg) < 30 mmHg 30-50 mmHg > 50 mmHg

Quando não deve ser usado o método do PHT

1- Retardo importante do relaxamento ventricular (alteração do relaxamento com aumento da onda A). O PHT subestima a área.

2- Alterações do acoplamento átrio-ventricular (bloqueios A-V de 1ro. e 2do . grau). O fechamento precoce mitral altera a rampa diastólica.

3- Duplo enchimento ventricular (insuficiência aórtica). Interfere na rampa diastólica.

4- Regurgitação mitral significativa. Altera a porção inicial da rampa (imagem em ski).

5- Taquiarritmias (FA, TPSV, TV). Rampa muito curta ou irregular.

Nestes casos usar outros métodos: equação de continuidade, PISA.


Área valvar mitral (PISA)

ISA significa Proximal Isovelocity Surface Area.

O fluxo de sangue converge para um orifício estenótico formando hemiesferas de isovelocidade.

Baseado no princípio de conservação da massa, o fluxo que acelera em direção a um orifício estenótico é laminar, formando múltiplas hemiesferas concêntricas de igual velocidade (isovelocidade). O princípio de conservação da massa estabelece que o volume de fluxo que passa através dessas hemiesferas de área conhecida é o mesmo que passa através da área do orifício estenótico. Portanto, à medida que o fluxo converge em direção ao orifício estenótico aumenta gradativamente a sua velocidade. Pode-se dizer, então, que se conhecermos a área de uma das hemiesferas, conheceremos a área estenótica.


   

 


Passos:

1- Otimizar o fluxo em cores diminuindo o PRF até obter um número de Nyquist (velocidade do aliasing) igual ou maior a 0,40 m/s (VR, que corresponde ao valor exibido ao lado da barra de referência da cor).

2- Aproximar com zoom a face atrial da valva mitral onde se formarão as hemiesferas. Pela forma afunilada da região de convergência, deve-se levar em consideração o ângulo entre as cúspides quando a VR for menor a 0,40 m/s.

3- Registrar a região de convergência e congelar a imagem no quadro que melhor desenhe as hemiesferas. Medir o raio da hemiesfera (r) entre a região da vena contracta e o primeiro aliasing (inversão da cor).

4- Registrar o fluxo mitral com Doppler contínuo espectral e medir a velocidade máxima, em m/s.

5- Aplicar a equação: AVM (cm²) = 2 pi r² . (VR / Vmax) . (Ângulo / 180 graus).  Onde, 2pi.r² é a área da hemiesfera e r o raio da mesma, em cm. VR é a velocidade do aliasing (número de Nyquist) em m/s. Vmax é a velocidade máxima do fluxo estenótico, em m/s. Ângulo é o ângulo formado pelas cúspides da valva mitral, pelo lado atrial, em graus.

Os esquemas foram obtidos na página web da American Society of Echocatdiography (www.asecho.org).

Cálculo da área valvar tricúspide pelo PHT

Para estimar a área valvar tricúspide pelo tempo de meia pressão (PHT), deve-se utilizar 190 ao invés de 220 no numerador (ETr = 190 / PHT).

Quando se utiliza o tempo de desaceleração atrial do AD (TDA), a área tricúspide é: AVT = 649 / TDA.

   

 

Área mitral (equação de continuidade)

O princípio de conservação da massa estabelece que o o volume que passa através da valva mitral é igual ao volume que passa através da valva aórtica. Como o volume é igual a área x integral (VTI) da velocidade e conhecemos a área aórtica e as integrais das velocidades aórtica e mitral, podemos deduzir a área mitral:

Área mitral = área aórtica . VTI aórtica / VTI mitral.

A área aórtica, na realidade, mede-se na via de saída do VE, imediatamente abaixo do plano valvar aórtico, durante a sístole, utilizando a projeção paraesternal longitudinal. A área calcula-se pela fórmula  pi.r² ou seu equivalente 0,785.d²

A integral da VSVE mede-se desenhando com o cursor a curva espectral, obtida desde a posição apical de 3 ou 5 câmaras.

A integral da velocidade do fluxo mitral mede-se desenhando a curva espectral obtida desde a posição apical de 4 câmaras, na borda de coaptação mitral.

   

Este método é usado quando a área mitral pelo PHT não é confiável (alteração do relaxamento do VE, arritmias, bloqueios AV, regurgitações aórtica e mitral).

 

Medidas em modo M

1- Como devem ser realizadas as medidas da aorta e átrio esquerdo:

     

   

A aorta mede-se no final da diástole, no pico do QRS do ECG. A medida deve ser realizada do meio ao meio das paredes da aorta ou rasando a parte superior ou inferior das paredes. Quando não se usa ECG, mede-se imediatamente antes da abertura da valva aórtica.

O átrio esquerdo mede-se da parte inferior da parede aórtica até o início dos ecos provenientes da parede livre da cavidade atrial, isto é, exclui-se da medição a espessura da parede aórtica. O motivo é o seguinte: a parede posterior aórtica está separada da parede atrial esquerdo por um espaço pericárdico denominado seio transverso. Em condições normais o seio transverso é um espaço virtual, mas no caso de derrames pericárdicos pode-se tornar visível. A inclusão desta parede na medição do átrio esquerdo estaria acrescentando estruturas que não lhe pertencem.

2- Como devem ser realizadas as medidas do ventrículo esquerdo:

   

As medidas diastólicas do ventrículo esquerdo são aferidas no final da diástole, ou seja, no pico do QRS do ECG. Elas são: espessura diastólica do septo, desde a face direita até a face esquerda do septo interventricular; diâmetro diastólico do VE, desde a face esquerda do septo até o endocárdio da parede posterior e espessura diastólica da parede, desde o endocárdio até a interface epicárdio-pericárdio.

A medida sistólica consiste no diâmetro sistólico do VE, medido desde a face esquerda do septo até o endocárdio, quando a cavidade ventricular apresenta o seu menor diâmetro. Eventualmente, podem ser medidas as espessuras sistólicas do septo e da parede, como descrito anteriormente, porém, durante a sístole.

Alguns cuidados devem ser tomados ao se aferir as medidas do ventrículo esquerdo: Ao medir a espessura do septo interventricular, tomar cuidado para não incluir tecido subtricuspídeo do lado direito ou falsos tendões do lado esquerdo desta parede. Os ecos gerados por estas estruturas são, em geral, descontínuos. O endocárdio apresenta ecos contínuos e delicados. O mesmo deve ser observado ao aferir a espessura da parede posterior com relação às cordoalhas do aparelho submitral. Quando há assincronismo de contração do septo, como ocorre, por exemplo, no BRE, a medida do diâmetro sistólico do VE deve ser aferido projetando uma linha horizontal que passe pela face esquerda do septo na sua maior excursão.

3- Porquê não medimos o ventrículo direito ao modo M (opinião dos autores).

A câmara ventricular direita apresenta geometria irregular, não claramente definida, variando suas dimensões com a posição do coração no tórax (biotipo) e com o local onde é aferida a dimensão. Isto acarreta enorme variabilidade na sua dimensão ântero-posterior, precisamente a dimensão medida pelo eco modo M, gerando um número que pode induzir a erros de interpretação. A forma mais correta de analisar esta cavidade é por abordagem apical ou subcostal, onde se procede a comparar suas dimensões com as do VE e a medir suas áreas diastólica e sistólica calculando sua variação.

Medidas no modo M. Aferição dos diâmetros da aorta e do átrio esquerdo

O diâmetro aórtico é aferido no final da diástole (pico da onda R do ECG). As medidas podem ser realizadas da borda anterior da parede anterior até a borda anterior da parede posterior (Figura 1 A). Do meio da parede anterior ao meio da parede posterior (Figura 1 B) ou da borda inferior da parede anterior à borda inferior da parede posterior (Figura 1 C). Para medir o diâmetro do átrio esquerdo, no final da sístole, se exclui a parede aórtica e mede-se até os primeiros ecos lineares da parede atrial (Figura 1 D).

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